Národná správa Slovenskej republiky o stave radiačnej a jadrovej bezpečnosti , september 2001


Predchádzajúca kapitolaPredchádzajúca stranaOBSAHNasledujúca stranaNasledujúca kapitola

5.3.5 Analýza udalostí na jadrových zariadeniach


V roku 2000 vstúpila do platnosti Vyhláška ÚJD č. 31/2000 Z.z. o udalostiach na jadrových zariadeniach (UJZ). Vyhláška ustanovuje podrobnejšiu úpravu kategorizácie jednotlivých druhov udalostí (poruchy, nehody, havárie) vychádzajúc zo zákona č. 130/98 Z.z. Ďalej určuje spôsob ohlasovania udalostí, spôsob zisťovania príčin udalostí a určuje aj spôsob informovania verejnosti.

V nadväznosti na Vyhlášku č. 31/2000 Z.z. prevádzkovateľ prispôsobil celý proces hlásenia a riešenia udalostí (popísaný v NS SR september 1998) a vnútorné predpisy pre spätnú väzbu z UJZ.

5.3.5.1 Definícia a rozdelenie udalostí na jadrových zariadeniach

Podľa Zákona č. 130/1998 Z.z. udalosť na jadrovom zariadení je udalosť, pri ktorej dochádza k ohrozeniu alebo porušeniu jadrovej bezpečnosti jadrového zariadenia počas jeho uvádzania do prevádzky, počas prevádzky alebo vyraďovania jadrového zariadenia z prevádzky. Tento zákon delí UJZ podľa závažnosti na tri kategórie:

  1. Poruchy sú udalosti, ktoré spôsobili nesúlad s požiadavkami na jadrovú bezpečnosť jadrového zariadenia alebo boli zistené nedostatky pri prevádzke, údržbe alebo kontrole jadrového zariadenia, ktoré by mohli viesť k nehode alebo havárii.
  2. Nehody sú udalosti, ktoré spôsobili nezávažné poškodenie jadrového zariadenia alebo poškodenie zdravia zamestnancov, avšak ich následkom prišlo k automatickému odstaveniu jadrového zariadenia, vynútenému odstaveniu jadrového zariadenia na opravu, narušeniu limitov a podmienok, úniku rádioaktívnych látok v priestoroch a na území jadrového zariadenia alebo ku kontaminácii, alebo k ožiareniu zamestnancov.
  3. Havárie sú udalosti, pri ktorých sa závažne poškodilo jadrové zariadenie, alebo prišlo k závažnému poškodeniu alebo môže prísť k závažnému poškodeniu zdravia vplyvom ionizujúceho žiarenia alebo k úniku rádioaktívnych látok do životného prostredia.  

Všeobecne prevádzkovateľ delí prevádzkové udalosti (PU) na udalosti:  

  1. podliehajúce hláseniu dozorným a nadriadeným orgánom - sú z hľadiska jadrovej bezpečnosti a spoľahlivosti najzávažnejšie - patria sem vyššie uvedené UJZ kategorizované podľa Zákona č. 130/1998 Z.z.,
  2. podliehajúce internému hláseniu v rámci jednotlivých o.z. (tzv. evidované) - sú to udalosti nižšieho bezpečnostného významu. Prevádzkovateľ prešetruje príčiny týchto udalostí tak, aby nedochádzalo k ich opakovaniu,
  3. bez následkov alebo skoro udalosti (tzv. near miss) - patrí sem nesprávna činnosť bez aktuálnych nepriaznivých následkov, ktorá za iných okolností mohla mať nepriaznivé následky.  

Kritériá na zaradenie UJZ do jednotlivých kategórií sú v definované v interných QA dokumentoch.  

5.3.5.2 Dokumentovanie a analýza udalostí na jadrových zariadeniach

Schéma postupu prešetrovania UJZ vrátane spôsobu vyrozumenia dozorného orgánu je formou vývojového diagramu uvedená v príslušnom dokumente QA pre hlásenie a analýzu udalostí. Zmenový inžinier (ZI) vypisuje hlásenku o udalosti na predpísanom formuláre a priloží aj vyjadrenia príslušného personálu.

Analýzu UJZ vypracováva SSV na základe vyjadrení odborných útvarov a vlastných analýz resp. záverov pracovných skupín.

Pri UJZ, ktoré spĺňajú kritériá na prešetrovanie koreňovej príčiny, vykoná SSV v spolupráci s príslušnými oddeleniami komplexnú analýzu použitím jednej z nasledujúcich metodík, resp. ich kombináciou:

  • HPES - " Zvyšovanie výkonnosti človeka " vyvinutá v INPO v USA. Táto metodika zahrňuje analýzu úloh, bariér a zmien a podáva celkový pohľad na UJZ.
  • ASSET-" Hodnotenie bezpečnostne významných udalostí" vypracovaná v MAAE.

Analýza UJZ podliehajúcich externému hláseniu končí vypracovaním Správy o prevádzkovej udalosti, ktorá je predkladaná na rokovanie poruchových komisií, ktoré sú kolektívnym poradným orgánom riaditeľov elektrární pre oblasť riešenia UJZ. Poruchová komisia zasadá spravidla jeden krát mesačne a schvaľuje závery analýzy a adresne ukladá realizáciu nápravných opatrení, ktoré sú záväzné pre všetkých zamestnancov. Správy o UJZ sú zasielané dozorným orgánom, ktorého zástupca má právo sa zúčastniť na zasadnutiach poruchovej komisie.

Tzv. evidované udalosti sú analyzované podobným spôsobom s tým, že zvláštna správa sa nespracováva. Poruchovej komisii je predkladaná hlásenka o udalosti a nápravné opatrenia.

Realizácia nápravných opatrení je dokladovaná príslušným zodpovedným útvarom prostredníctvom počítačovej siete, kde je archivovaná. Stav plnenia je kontrolovaný poruchovou komisiou.

Celá agenda vyšetrovania a analýz UJZ je vedená v počítačovej sieti, do ktorej majú prístup všetci užívatelia siete. Každý užívateľ siete môže prispievať k vyjadreniam k prevádzkovým udalostiam svojimi pripomienkami alebo závažnými zistenia­mi. Editovať v agende sú oprávnení len členovia SSV, ktorí sa zaoberajú vyšetrovaním príčin udalostí na jadrových zariadeniach.  

Mimoriadna poruchová komisia

Mimoriadnu poruchovú komisiu (MPK) zvoláva námestník riaditeľa pre prevádzku (resp. vedúci slúžiacej zmeny havarijnej komisie) okamžite po obdržaní informácie od ZI o vzniku havárie alebo nehody, ak tieto udalosti nie sú riešené podľa Vnútorného havarijného plánu zvolaním havarijnej komisie. MPK sa zvoláva tiež pri vzniku ďalších UJZ, ktoré spĺňajú kritériá pre jej zvolanie. Úlohou MPK je určiť priamu príčinu udalosti a definovať okamžité nápravné opatrenia.

Zápis z mimoriadnej PK je predkladaný ÚJD a riaditeľstvu SE, a.s. Je súčasťou predbežnej správy o prevádzkovej udalosti. Definitívnu analýzu, vrátane analýzy koreňovej príčiny, vypracuje SSV ako štandardnú správu o prevádzkovej udalosti a schvaľuje ju spolu s nápravnými opatreniami riadna poruchová komisia. K rokovaniu mimoriadnej poruchovej komisie je predkladaný vyplnený „Surveillance program“ pre pohavarijnú previerku.

Nezávislé hodnotenie UJZ

Správy o prevádzkovej udalosti sú zasielané aj VÚJE, ktorý periodicky ročne vykonáva nezávislé hodnotenie udalostí a navrhuje prípadne nápravné opatrenia. Správa je poskytovaná prevádzkovateľovi.

Hlásenie o vzniku udalostí

Prevádzkovateľ je povinný podľa Vyhlášky ÚJD č. 31/2000 Z.z. v stanovených termínoch informovať štátne orgány o UJZ. Prvotnú informáciu o nehode alebo havárii je prevádzkovateľ povinný ohlásiť telefonicky, faxom alebo osobne ÚJD bezodkladne, najneskôr do 30 minút po zistení udalosti. Predbežnú správu predkladá prevádzkovateľ ÚJD písomne do 72 hodín od zistenia nehody alebo havárie a konečnú správu do 30 dní od jej zistenia. Požadované údaje sú definované Vyhláškou a premietnuté v internom QA dokumente. Súčasťou informácie je i predbežné ohodnotenie UJZ podľa stupnice INES.

Písomnú správu o poruchách prevádzkovateľ predkladá na ÚJD sumárne do 20. dňa nasledujúceho kalendárneho mesiaca.

ÚJD v prípade zistených nedostatkov v hlásení resp. analýze UJZ nariaďuje ich odstránenie, prípadne vykoná vlastné nezávislé vyšetrenie udalostí s vydaním záväzných opatrení.

Zabezpečenie spätnej väzby z udalostí na jadrových zariadeniach iných JE

Prevádzkovateľ využíva medzinárodné informačné systémy o prevádzkových skúsenostiach z jadrovej energetiky (WANO a MAAE) na aplikáciu opatrení z analýz porúch zahraničných prevádzkovateľov pre svoje bloky a tiež pre odovzdávanie vlastných skúseností cudzím prevádzkovateľom. Cieľom tejto aktivity je zabrániť opakovaniu rovnakých porúch realizáciou preventívnych opatrení, ale aj predchádzanie dublovania bezpečnostných analýz a nejednotnému prístupu k riešeniu problémov. Detailný postup spracovania a využívania informácií o UJZ na cudzích JE je riešený dokumentom QA „Spätná väzba z UJZ na cudzích JE".

Vyhodnocovanie efektívnosti realizovaných nápravných opatrení

Hlavným indikátorom účinnosti spätnej väzby z vlastných UJZ je trend výskytu porúch s analogickým mechanizmom zlyhania. SSV vypracováva 1x ročne sumárne štatistické zhodnotenie výskytu opakovaných udalostí a posúdi u nich efektívnosť realizovaných opatrení.

Kontrola účinnosti nápravných opatrení závisí na type opatrenia a je riešená v rámci systému zabezpečenia kvality:

  • nápravné opatrenia, ktoré boli realizované ako projektové zmeny, sú vyhodnotené podľa smernice „Dokumentácia pre zmeny zariadenia",
  • zmeny v prevádzkových predpisoch, programoch skúšok, „Surveillance programoch“ a organizačné úpravy v oblasti vedenia prevádzkovej dokumentácie sú vyhodnotené po ich aplikácii v prevádzke bloku, ak to charakter zmeny umožní. Ich vyhodnotenie je štandardné v rámci novelizácie prevádzkových predpisov v 3 - ročnom cykle,
  • u opatrení, ktoré majú za následok zmenu predpisov pre abnormálnu a havarijnú prevádzku, u ktorých nie je možnosť overenia ich správnosti v reálnej prevádzke bloku, je systém kontroly efektívnosti zmien spojený s mechanizmom validácie týchto predpisov.

Informačné toky o UJZ v rámci SE

Vedúci príslušných odborov a oddelení sú povinní:

  • priebežne sa oboznamovať s databázou UJZ,
  • priebežne sa oboznamovať so správami o udalostiach a so zápismi riadnej a mimoriadnej poruchovej komisie za každý mesiac,
  • zahrnúť aplikovateľné poznatky do školiacich programov pre podriadených zamestnancov. V spolupráci s odborom prípravy ľudských zdrojov a so zamestnancami školiaceho strediska VÚJE zabezpečuje zahrnutie poznatkov z UJZ do programov úvodného a opakovacieho školenia (rekvalifikácie).  

Povinnosťou každého zainteresovaného zamestnanca je poznať výsledky analýz UJZ, predovšetkým tých, na ktorých sa zúčastnili. Ak sú východiská alebo závery analýzy v rozpore s ich pozorovaním alebo chápaním udalosti, sú oprávnení požiadať vedúceho oddelenia SSV o doriešenie UJZ alebo vysvetlenie rozporu.

Udalosti bez následkov (near miss)

S cieľom predchádzať závažnejším udalostiam a ako opatrenie zvyšovania kultúry bezpečnosti zaviedol prevádzkovateľ v roku 2000 systém hlásenia a spätnej väzby z drobných udalostí bez následkov tzv. near miss. Zamestnanci sú vedením o.z. nabádaní k hláseniu drobných udalostí. Nahlásiť takúto udalosť môže každý zamestnanec, a to jedným zo štyroch spôsobov písomne, telefonicky alebo osobne priamemu nadriadenému alebo SSV, elektronicky. Formuláre na hlásenie udalostí bez následkov sa nachádzajú na každom pracovnom mieste obsluhy. Hlásenky o udalostiach bez následkov eviduje a vyhodnocuje SSV. Zadefinované sú kritéria pre hlásenie v šiestich oblastiach - dokumentácia, interface človek-stroj, pracovné prostredie, pracovné praktiky, organizácia práce a výcvik personálu. SSV navrhuje prípadné nápravné opatrenia, ktoré sú predkladané poruchovej komisii. 

5.3.5.3 Štatistické hodnotenie udalostí na jadrových zariadeniach, vývojové trendy

V ďalšej časti sa nachádzajú údaje o výskyte udalostí na jadrových zariadeniach na jadrových zariadeniach v Slovenskej republike za rok 2000 a vývojové trendy za posledné obdobie.

Celkový počet prevádzkových udalostí v JE Bohunice za posledné roky je stabilizovaný. Nebola zaznamenaná udalosť, ktorá by závažným spôsobom ovplyvnila jadrovú bezpečnosť.

531.jpg (28474 bytes)

Obr. 5.3.1 Vývoj celkového počtu udalostí JE Bohunice

532_3.jpg (49454 bytes)


Obr. 5.3.2 Vývoj počtu udalostí podľa INES - JE V-1


Obr. 5.3.3 Vývoj počtu udalostí podľa INES - JE V-2

534_5.jpg (51498 bytes)


Obr. 5.3.4 Vývoj celkového počtu udalostí JE Mochovce


Obr. 5.3.5 Vývoj celkového počtu udalostí SE-VYZ

Poznámka:

Do roku 1999 sa prevádzkové udalosti delili do dvoch kategórií, pričom bezpečnostný význam mali len udalosti I. kategórie. Od roku 2000 sú už udalosti delené podľa vyššie uvedeného systému.

V JE Mochovce bol nárast počtu udalostí v roku 2000 spôsobený uvádzaním 2. bloku do prevádzky. Počet udalostí na 2.bloku SE-EMO v hodnotenom roku bol výrazne nižší ako počet udalostí na 1.bloku v roku 1998, t.j. roku jeho uvedenia do skúšobnej prevádzky (128 udalostí v r. 1998 na 1.bloku, 69 udalostí v roku 2000 na 2.bloku). Táto skutočnosť taktiež súvisí s nadobúdaním a využívaním prevádzkových skúseností personálu elektrárne. Na 1. bloku došlo v roku 2000 v porovnaní s predchádzajúcim rokom k poklesu počtu prevádzkových udalostí cca o 50%

Sumarizácia počtu prevádzkových udalostí za všetky JZ SE, a.s. z pohľadu hodnotenia podľa stupnice INES je v Tabuľke 5.3.1. Z pohľadu hodnotenia prevádzkových udalostí podľa INES boli zaznamenané v roku 2000 dve udalosti INES 1, jedna na 4. bloku v Bohuniciach a jedna na 1. bloku v Mochovciach.

Rok

mimo  stupnice

INES=0

INES 1

INES>1

Celkový počet

1996

54

57

1

0

112

1997

53

54

1

0

108

1998

138

76

4

0

218

1999

162

56

0

0

218

2000

132

65

2

0

199


Najčastejšími príčinami PU na všetkých JZ sú poruchy zariadení, pričom najväčší podiel tvoria poruchy zariadení systému kontroly a riadenia a elekto. Druhou najčastejšou príčinou sú chyby personálu. Podiel jednotlivých príčin vzniku udalostí v roku 2000 na jednotlivých JZ je na obr. 5.3.6 až 5.3.8.

536_7.jpg (31957 bytes)


Obr. 5.3.6 Príčiny PU blokov JE V-1 v roku 2000


Obr. 5.3.7 Príčiny PU blokov V-2v roku 2000

538.jpg (18240 bytes)


Obr. 5.3.8 Príčiny PU blokov SE-EMO v roku 2000

Predchádzajúca kapitolaPredchádzajúca stranaOBSAHNasledujúca stranaNasledujúca kapitola