Radiacna a jadrova bezpecnost SR 98 - Narodna sprava

Národná správa Slovenskej republiky o stave radiačnej a jadrovej bezpečnosti , september 1998

5.3.5 Analýza udalostí na jadrových zariadeniach

Predchádzaniu a analýze udalostí na jadrových zariadeniach (UJZ) je prevádzkovateľom i dozorným orgánom, vzhľadom na jej významný vplyv na bezpečnú a spoľahlivú prevádzku jadrových zariadení venovaná veľká pozornosť.

Vyšetrovanie, analýzu, hlásenie dozornému orgánu, evidenciu udalostí na jadrových zariadeniach a následné prijímanie opatrení vykonáva prevádzkovateľ po celú dobu prevádzkovania jadrových zariadení.

Na zvýšenie efektívnosti celého procesu a ako vyjadrenie podpory manažmentu pre analýzu príčin udalostí na jadrových zariadeniach a pre ich objektívne vyšetrovanie boli spracované smernice QA "Riešenie udalostí na jadrových zariadeniach", ktoré definujú postupy a organizáciu vyšetrovania príčin UJZ a prijímania nápravných opatrení v jednotlivých elektrárňach.

Cieľom je:

zabezpečiť analýzu UJZ majúcich vplyv na bezpečnosť alebo ekonomiku prevádzky a na základe toho prijať nápravné opatrenia, ktoré vylepšujú bezpečnosť a spoľahlivosť JE

definovať zodpovednosti za splnenie ohlasovacej povinnosti prevádzkovateľa voči dozorným orgánom pri vzniku UJZ

stanoviť záväzné pravidlá, povinnosti a zodpovednosti pre administratívne riešenie všetkých UJZ s výnimkou havárií, ktoré sú riešené podľa Havarijného plánu.

Celý proces spojený s vyšetrovaním, hlásením, analýzou, archiváciou UJZ a prijímaním nápravných opatrení je vykonávaný skupinou spätnej väzby (SSV) organizačne začlenenou do odborov jadrovej bezpečnosti jednotlivých elektrární. Vyškolenie personálu skupiny spätnej väzby na používanie metodiky HPES zavedenej organizáciou INPO z USA bolo organizované spoločnosťou Nuclear Electric z Veľkej Británie a opakované školenie organizované v rámci projektu PHARE okrem iného španielskymi spoločnosťami Union Fenosa a Tecnatom.

5.3.5.1 Definícia a rozdelenie udalostí na jadrových zariadeniach

Udalosť na jadrovom zariadení (UJZ) je odchýlka od normálneho prevádzkového stavu stanoveného v prevádzkovom predpise alebo projektovej dokumentácii v dôsledku vzniku alebo pretrvávania jednej alebo viacerých čiastkových porúch zariadenia, alebo nevhodných zásahov obsluhy, alebo nedostatkov predpisov.

UJZ sa delia do 2 kategórií v závislosti na ich skutočnom alebo potenciálnom vplyve na jadrovú resp. technickú bezpečnosť a tiež v závislosti na podiele ľudského činiteľa. Každá kategória UJZ sa rieši iným spôsobom. Pri UJZ, ktoré spĺňajú kritériá definované smernicou sa musí vykonať komplexná analýza použitím niektorej z metodík pre stanovenie koreňovej príčiny.

UJZ kategórie II., u ktorých je príčina ich vzniku známa, sa prešetrujú s cieľom prijatia a realizácie účinných nápravných opatrení.

Za administratívny mechanizmus prešetrovania oboch kategórií UJZ zodpovedá SSV.

Do kategórie I. patria všetky UJZ, ktoré majú negatívny vplyv na bezpečnosť (jadrovú, radiačnú resp. technickú), UJZ s neprojektovými priebehmi v prechodových procesoch, ktoré majú negatívny vplyv na jadrovú bezpečnosť, UJZ s výrazným podielom ľudského činiteľa (vrátane sabotáže), závažné nedostatky zistené pri kontrole (skúške) a závažné nedostatky prevádzkových predpisov.

Patria sem i narušenia prevádzkyschopnosti bezpečnostných systémov, zistené pri revízii v rámci GO alebo kontrole za prevádzky.

Do kategórie II. sú zaradené UJZ bez vplyvu na bezpečnosť, poruchy izolovaných systémov s menším dopadom na technologický proces, zníženia výkonu na štandardné opravy závad štatistického charakteru alebo plánované opravy, zníženia výkonu zapríčinené štatistickými závadami zariadenia bez vplyvu na bezpečnosť a zistené nedostatky PP nepatriace do kategórie I.

Kritériá na zaradenie UJZ do kategórie I. resp II. sú v smernici definované.

5.3.5.2 Dokumentovanie a analýza udalostí na jadrových zariadeniach

Schéma postupu prešetrovania UJZ vrátane spôsobu vyrozumenia dozorného orgánu je formou vývojového diagramu znázornená v smernici. Pre obe kategórie UJZ vypisuje príslušný zmenový inžinier hlásenku na predpísanom formuláre a priloží aj vyjadrenia príslušného personálu.

Analýzu UJZ kategórie I. vypracováva SSV na základe vyjadrení odborných útvarov a vlastných analýz resp. záverov pracovných skupín.

Pri UJZ, ktoré spĺňajú kritériá na prešetrovanie koreňovej príčiny, vykoná SSV v spolupráci s príslušnými oddeleniami komplexnú analýzu použitím jednej z nasledujúcich metodík, resp. ich kombináciou:

HPES - " Zvyšovanie výkonnosti človeka " vyvinutá v INPO v USA. Táto metodika zahrňuje analýzu úloh, bariér a zmien a podáva celkový pohľad na UJZ.

ASSET-" Hodnotenie bezpečnostne významných udalostí" vypracovaná v MAAE.

Analýza UJZ končí vypracovaním Správy o prevádzkovej udalosti kategórie I., ktorá je predkladaná na rokovanie poruchových komisií, ktoré sú kolektívnym poradným orgánom riaditeľov elektrární pre oblasť riešenia UJZ. Poruchová komisia zasadá jeden krát mesačne a schvaľuje závery analýzy a adresne ukladá realizáciu nápravných opatrení, ktoré sú záväzné pre všetkých zamestnancov. Správy o UJZ sú zasielané dozoru, ktorého zástupca má právo sa zúčastniť na zasadnutiach poruchovej komisie.

Realizácia nápravných opatrení je dokladovaná príslušným zodpovedným útvarom prostredníctvom počítačovej siete, kde je archivovaná. Stav plnenia je kontrolovaný poruchovou komisiou.

Prešetrovanie UJZ kategórie II. koordinuje SSV , ktorá pri riešení UJZ úzko spolupracuje s odbornými útvarmi úseku prevádzky, údržby, technickej podpory a bezpečnosti.

Celá agenda vyšetrovania a analýz UJZ je vedená v počítačovej sieti, do ktorej majú prístup všetci užívatelia siete. Každý užívateľ siete môže prispievať k vyjadreniam k prevádzkovým udalostiam svojimi pripomienkami alebo závažnými zisteniami. Editovať v agende sú oprávnení len členovia SSV, ktorí sa zaoberajú vyšetrovaním príčin udalostí na jadrových zariadeniach.

Mimoriadna poruchová komisia

Mimoriadnu poruchovú komisiu zvoláva námestník riaditeľa pre prevádzku podľa naliehavosti situácie tak, aby bol do 72 hodín vypracovaný a dozorným orgánom predložený zápis z rokovania. Zvoláva sa do 24 hod. od zistenia UJZ pre UJZ u ktorých je to v smernici požadované. Úlohou mimoriadnej poruchovej komisie je určiť priamu príčinu nesprávnej činnosti systémov alebo nesprávnych zásahov obsluhy a určiť okamžité nápravné opatrenia. Pokiaľ bola plne vyjasnená príčina poruchy a preukázaná správna činnosť systémov dôležitých pre bezpečnosť a námestník riaditeľa pre prevádzku považuje opätovný nábeh bloku za bezpečný nie je nutné zvolávať mimoriadnu poruchovú komisiu ešte pred nábehom bloku. K rokovaniu mimoriadnej poruchovej komisie je predkladaný vyplnený "Surveillance program" pre pohavarijnú previerku.

Zápis z mimoriadnej poruchovej komisie je oficiálnou predbežnou správou o udalosti, ktorú u bezpečnostne významných udalostí požaduje dozorný orgán v zmysle LaP. Následne sa analyzuje koreňová príčina, vypracováva definitívna analýza ako štandardná správa o UJZ kategórie I. aj s nápravnými opatreniami a schvaľuje ju riadna poruchová komisia.

Nezávislé hodnotenie UJZ

Správy o prevádzkovej udalosti kategórie I. sú zasielané aj výskumnému ústavu VÚJE Trnava a jeho zamestnanec sa zúčastňuje rokovaní poruchovej komisie, kde môže prezentovať svoje názory a navrhovať opatrenia. Okrem toho periodicky štvrťročne a ročne vykonáva nezávislé hodnotenie bezpečnostne významných UJZ a navrhuje prípadne nápravné opatrenia. Správa je poskytovaná prevádzkovateľovi.

Hlásenie o vzniku udalostí

Prevádzkovateľ je povinný v stanovených termínoch informovať štátne orgány o vybraných UJZ. Súčasťou informácie je predbežné ohodnotenie UJZ podľa stupnice INES, za ktoré zodpovedá zmenový inžinier zmeny, na ktorej udalosť vznikla. Prípadnú zmenu predbežného hodnotenia udalosti (napr. v dôsledku rozvoja udalosti) ohlási štátnemu dozoru námestník riaditeľa pre technickú podporu a bezpečnosť. Definitívne hodnotenie udalosti z hľadiska prevádzkovateľa vykonáva SSV a schvaľuje poruchová komisia. Forma, obsah a časový postup podávaných informácií vonkajším dozorným a kontrolným orgánom je v smernici definovaná.

Zabezpečenie spätnej väzby z udalostí na jadrových zariadeniach iných JE

Prevádzkovateľ využíva medzinárodné informačné systémy o prevádzkových skúsenostiach z jadrovej energetiky (WANO a MAAE) na aplikáciu opatrení z analýz porúch zahraničných prevádzkovateľov pre svoje bloky a tiež pre odovzdávanie vlastných skúseností cudzím prevádzkovateľom. Cieľom tejto aktivity je zabrániť opakovaniu rovnakých porúch realizáciou preventívnych opatrení, ale aj predchádzanie dublovania bezpečnostných analýz a nejednotnému prístupu k riešeniu problémov. Detailný postup spracovania a využívania informácií o UJZ na cudzích JE je riešený smernicou QA "Spätná väzba z UJZ na cudzích JE".

Vyhodnocovanie efektívnosti realizovaných nápravných opatrení

Hlavným indikátorom účinnosti spätnej väzby z vlastných UJZ je trend výskytu porúch s analogickým mechanizmom zlyhania. SSV vypracováva 1x ročne sumárne štatistické zhodnotenie výskytu opakovaných udalostí a posúdi u nich efektívnosť realizovaných opatrení.

Kontrola účinnosti nápravných opatrení závisí na type opatrenia a je riešená v rámci systému zabezpečenia kvality:

Nápravné opatrenia, ktoré boli realizované ako projektové zmeny, sú vyhodnotené podľa smernice "Dokumentácia pre zmeny zariadenia".

Zmeny v prevádzkových predpisoch, programoch skúšok, "Surveillance programoch" a organizačné úpravy v oblasti vedenia prevádzkovej dokumentácie sú vyhodnotené po ich aplikácii v prevádzke bloku, ak to charakter zmeny umožní. Ich vyhodnotenie je štandardné v rámci novelizácie prevádzkových predpisov v 3 - ročnom cykle.

U opatrení, ktoré majú za následok zmenu predpisov pre abnormálnu a havarijnú prevádzku, u ktorých nie je možnosť overenia ich správnosti v reálnej prevádzke bloku, je systém kontroly efektívnosti zmien spojený s mechanizmom validácie týchto predpisov.

Informačné toky o UJZ v rámci SE

Vedúci príslušných odborov a oddelení sú povinní:

oboznámiť sa s databázou UJZ vlastnej JE a priebežne ju sledovať

oboznámiť sa so všetkými správami o prevádzkových udalostiach kategórie I. a v rozsahu svojej profesijnej oblasti i s analýzami kategórie II. a so zápismi riadnej a mimoriadnej PK za každý mesiac

zahrnúť aplikovateľné poznatky do školiacich programov pre podriadených zamestnancov. V spolupráci s odborom prípravy ľudských zdrojov a so zamestnancami školiaceho strediska výskumného ústavu VÚJE Trnava zabezpečuje zahrnutie poznatkov z UJZ do programov úvodného a opakovacieho školenia (rekvalifikácie).

Povinnosťou každého zainteresovaného zamestnanca je poznať výsledky analýz UJZ, predovšetkým tých, na ktorých sa zúčastnili. Ak sú východiská alebo závery analýzy v rozpore s ich pozorovaním alebo chápaním udalosti, sú oprávnení požiadať vedúceho oddelenia prevádzkových režimov o doriešenie UJZ alebo vysvetlenie rozporu.

5.3.5.3 Štatistické hodnotenie udalostí na jadrových zariadeniach, vývojové trendy

V ďalšej časti sú podávané údaje o výskyte udalostí na jadrových zariadeniach na jadrových zariadeniach v Slovenskej republike za rok 1997 a vývojové trendy za posledné obdobie.

Počet udalostí na jadrových zariadeniach za r. 1997 na blokoch JE v Bohuniciach je absolútne najnižší v doterajšej prevádzke blokov. Vyskytol sa len jeden prípad UJZ hodnotený podľa stupnice INES stupňom 1. Významný je i jednoznačne klesajúci trend počtu UJZ od r. 1993 a to o to viac, že na blokoch prebiehajú počas rozšírených generálnych opráv rozsiahle práce postupnej rekonštrukcie. Vývoj poruchovosti i bezpečnostnej významnosti UJZ JE Bohunice za roky 1990-1997 je zobrazený na nasledujúcom grafe.

Rok	1990	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997
Celkový počet UJZ	143	169	136	162	121	91	103	79
UJZ mimo stupnice INES	83	120	73	81	83	38	48	33
UJZ pod stupnicou INES (0)	48	43	60	75	36	49	54	45
UJZ INES 1	11	6	3	6	2	4	1	1
UJZ INES 2 a viac	1	0	0	0	0	0	0	0

Príčiny vzniku udalostí na jadrových zariadeniach v SE EBO v roku 1997 - porovnanie s rokmi 1995,96
Rok	Zariadenie	Personál	Dokumentácia	Projekt	Nezistené
1995	54	26	13	14	2
1996	85	29	10	8	3
1997	52	20	5	1	1